Rapport om helikopterulykken utenfor Sotra: Stram tidsfrist og systemfeil

Det viser Statens havarikommisjon (SHK) sin undersøkelse av ulykken med LN-OIJ, der helikopterets nese hevet seg ukontrollert til et nivå der det ikke var mulig for flygerne å gjenvinne kontroll. Helikopteret endte med å bevege seg bakover og styrte i sjøen. En person omkom og fem andre ble skadet i ulykken som skjedde i forbindelse med et SAR-treningstokt. Helikopteret var operert av Bristow Norway på kontrakt for Equinor.

– Vi har funnet en konkret feil i trim aktuatoren. Den styrer helikopterets neseposisjon ved flygning med autopilot. I en kritisk fase av flygningen – lavt over havet og med lav hastighet – hadde besetningen bare få sekunder på seg til å registrere at noe var feil og ta over kontrollen manuelt. Det rakk de aldri, sier avdelingsdirektør for luftfart i SHK, Kåre Halvorsen.

Trim aktuatoren på LN-OIJ. Foto: SHK

Ulykken skjedde i mørket, og besetningen hadde ingen ytre referanser for å orientere seg. Nesehevingen ble heller ikke oppdaget tidsnok på instrumentene.

Tre til seks sekunder å reagere

Da ulykken inntraff, var LN-OIJ i ferd med å posisjonere seg over en bøye som del av treningen. Det hele ble fløyet i en av helikopterets autopilotmoduser for SAR-operasjoner Mark on Top (MOT).

Ifølge SHKs undersøkelse gikk det kun mellom tre og seks sekunder fra nesehevingen kunne oppfattes som unormal, til det var for sent å ta over kontrollen manuelt.

Den høye nesestillingen som på et tidspunkt var oppe i rundt 30 grader, bidro til at hovedrotoren trakk helikopteret bakover før det traff vannet.

– Besetningen manglet vesentlig informasjon om autopilotens virkemåte. Vi ga en umiddelbar sikkerhetstilråding til helikopterprodusenten Sikorsky allerede i august 2024 om å bedre dette. Nå er informasjonen, og en tydeliggjøring av behovet for å overvåke autopiloten når denne er i bruk, tatt inn i helikopterets håndbok, sier Halvorsen.

Kretskortet. Foto: Collins Aerospace

Treningsforhold og uklare prosedyrer kan ha økt risikoen

Begge flygerne var erfarne S-92A-piloter, men nye i sine respektive SAR-roller for Bristow Norway. SHK har ikke funnet noen indikasjoner på at besetningen ikke oppfylte operatørens standard, som også var akseptert av Luftfartstilsynet. Samtidig har undersøkelsen avdekket flere organisatoriske forhold som mest sannsynlig bidro til at nesehevingen ikke ble fanget opp tidsnok.

– Det er flere medvirkende forhold som til sammen kan ha økt risikoen. Kombinasjonen av treningsforhold og fragmenterte prosedyrer med uklare rollefordelinger i cockpit kan ha bidratt. Vi mener også at treningsopplegget fram mot oppstart av denne kontrakten ga flygere som var under opplæring begrenset med erfaring fra reelle operasjoner og begrenset mulighet for erfaringsdeling med erfarne besetninger, sier Halvorsen.

– Ubevisst press med stramme tidsfrister

Våren 2022 gjennomførte Equinor to anbudsprosesser for helikoptertjenester, der en gjaldt SAR-tjenester for den sørlige delen av kontinentalsokkelen (SAR-sør). Oppstart var satt til ett år etter kontraktstildelingen. Den korte tidsfristen la et stort press på anbudsvinner Bristow Norway. Dette er første gangen det har vært en så kort tidsfrist for en så kompleks kontrakt med et så stort omfang.

Havarikommisjonen har funnet at Equinor ikke i tilstrekkelig grad hadde reflektert over maktubalansen ved anbudsprosessen.

– Vi mener Equinor ubevisst kan ha lagt et press på operatøren gjennom en stram tidsfrist sett opp mot kontraktens kompleksitet og omfang. Vi tilrår derfor Luftfartstilsynet, som leder av Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet på norsk kontinentalsokkel, å etablere retningslinjer for anbudsprosesser, særlig for søk- og redningstjenester, sier avdelingsdirektøren hos SHK, og legger til:

– Luftfartstilsynet var kjent med de store endringene hos Bristow Norway og at de kunne ha en utfordring med effektivt å identifisere risikoer som endringen kunne medføre. Havarikommisjonen har ikke sett at Luftfartstilsynet brukte denne kunnskapen ved for eksempel å etterspørre risikovurderinger knyttet til dette eller for å gi råd og veiledning. Havarikommisjonen påpeker viktigheten av at anbudsprosesser som fører til større endringer inneholder nok handlingsrom til å kunne gjennomføre grundige og helhetlige risikovurderinger av endringene.

– Alle aktører må være bevisste på eventuelle negative konsekvenser og iverksette tiltak for å minimere risikoen for at disse påvirker flysikkerheten, sier Halvorsen.

Redning etter 45 minutter – flere forbedringspunkter

Helikopteret tok raskt inn vann og kantret etter styrten. De overlevende lå i sjøen i rundt 45 minutter før de ble reddet. Kulde var den største belastningen, men det var også problemer med personlig redningsutstyr som lys og nødpeilesendere.

– Vi fremmer en sikkerhetstilråding til Luftfartstilsynet om å evaluere kravene til personlig redningsutstyr for besetninger som opererer søk- og redningshelikoptre er gode nok, og sørge for harmonisering. Samtidig ber vi Hovedredningssentralen vurdere om koordineringen av redningsressurser kan styrkes. Til tross for at de hadde en mangelfull totaloversikt, viser vår undersøkelse at det ikke var noen ubenyttede ressurser som ville vært raskere på ulykkesstedet sier avdelingsdirektøren i Statens havarikommisjon.

Det automatiske nødflytesystemet var armert, men ble ikke automatisk løst ut. Helikopteret snudde seg dermed rundt i sjøen slik at utløsermekanismen for redningsflåtene havnet under vann. Samtidig var det høy sjø og drivstoff i vannet. Besetningen kunne derfor ikke få utløst helikopterets redningsflåter.  

Sikorsky er i gang med innføring av endringer som skal gjøre flåtene mulig å løse ut også når helikopteret har kantret. De jobber også med en løsning som gjør at nødflytesystemet kan utløses automatisk uten generatorstrøm. SHK fremmer derfor ingen sikkerhetstilrådinger på disse punktene.

Les hele rapporten her.  Filmen kan lastes ned i bedre oppløsning på rapportsiden.